Dépôt de cas clinique

Étape 1 du dépôt (pré-requis) : cocher si vrai

Prenez connaissance de la méthodologie et confirmez que :

Dermatose du visage associant de manière synchrone le jour de la consultation : - des lésions de dermatite séborrhéique ET - des lésions de rosacée (quel qu’en soit le type) ou de dermatose péri-orale

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La non-opposition et le consentement à la prise de photographies sont signés ➜ Télécharger le PDF

J'accepte l’enregistrement de mes informations personnelles conformément à la politique de confidentialité ➜ lire la politique de confidentialité

Étape 2 : remplissez le formulaire

À la fin du dépôt, vous recevrez immédiatement une confirmation automatique de réception, puis une validation de conformité de notre ARC, Christine ALFARO, par la suite.

Date du recueil de données :

Jour de la consultation : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Octobre 2023 Novembre 2023 Décembre 2023 Janvier 2024 Février 2024 Mars 2024 Avril 2024

Médecin responsable (investigateur du cas clinique) :

Titre	Madame Monsieur
Grade	Docteur Professeur
Exercice	Attaché / mixte Hospitalier Libéral autre
Nom de famille
Prénom
Lieu	Ain Aisne Allier Alpes-de-Haute-Provence Alpes-Maritimes Ardèche Ardennes Ariège Aube Aude Aveyron Bas-Rhin Bouches-du-Rhône Calvados Cantal Charente Charente-Maritime Cher Corrèze Corse-du-Sud Côte-d'Or Côtes-d'Armor Creuse Deux-Sèvres Dordogne Doubs Drôme Essonne Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Gers Gironde Guadeloupe Guyane Haut-Rhin Haute-Corse Haute-Garonne Haute-Loire Haute-Marne Haute-Saône Haute-Savoie Haute-Vienne Hautes-Alpes Hautes-Pyrénées Hauts-de-Seine Hérault Ille-et-Vilaine Indre Indre-et-Loire Isère Jura La Réunion Landes Loir-et-Cher Loire Loire-Atlantique Loiret Lot Lot-et-Garonne Lozère Maine-et-Loire Manche Marne Martinique Mayenne Meurthe-et-Moselle Meuse Morbihan Moselle Nièvre Nord Nouvelle Calédonie Oise Orne Paris Pas-de-Calais Puy-de-Dôme Pyrénées-Atlantiques Pyrénées-Orientales Rhône Saône-et-Loire Sarthe Savoie Seine-et-Marne Seine-Maritime Seine-Saint-Denis Somme Tarn Tarn-et-Garonne Territoire de Belfort Val-d'Oise Val-de-Marne Var Vaucluse Vendée Vienne Vosges Yonne Yvelines
Ville	Pas de code postal svp.
Email	Obligatoire, pour recevoir la confirmation et les retours de notre ARC

Patient(e) :

Sexe	Femme Homme
Prénom	Saisir uniquement la première lettre
Nom de famille	Saisir uniquement la première lettre
Naissance	2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Avant 1920

Les principaux antécédents dermatologiques

Dermatite Atopique

OUI	NON
Préciser son évolution : en rémission toujours évolutive Préciser aussi si elle atteint le visage : OUI NON

Eczéma de contact

prouvé par tests allergologiques

OUI	NON
Préciser l’allergène ou les allergènes identifié(s) :

Maladie auto-immune

OUI	NON
Préciser :

Autre(s) antécédent(s) pertinent(s)

notamment psychiatrique, neurologique, infection VIH, immunodépression.

OUI	NON
Préciser :

Traitement systémique en cours pour ces antécédents

Si aucun antécédent, cocher NON aussi

OUI	NON
Préciser le(s)quel(s) et date(s) de début :

Histoire de la Dermatose Faciale Mixte

Temporalité

Année de début des lésions 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Avant 1920

Année du diagnostic 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Avant 1920

Type de lésions

lésions d’emblée mixtes initialement de type dermatite séborrheique initialement de type rosacée initialement de type dermatite péri-orale ne sait pas

Localisation

Précisez un ou plusieurs choix pour chaque zone

Front aucune lésion papules pustules squames érythème	Région péri-oculaire aucune lésion papules pustules squames érythème	Région péri-auriculaire aucune lésion papules pustules squames érythème	Nez aucune lésion papules pustules squames érythème
Joues aucune lésion papules pustules squames érythème télangiectasies	Sillon nasogénien aucune lésion papules pustules squames érythème	Région péri-buccale aucune lésion papules pustules squames érythème	Menton aucune lésion papules pustules squames érythème

Autres atteintes

Atteinte de dermatite séborrhéique en dehors de la face

OUI	NON
Préciser la localisation :

Lésions d’acné associée

OUI	NON
Préciser la localisation :

Dermatite péri-orale

OUI

NON

Atteinte oculaire de rosacée

OUI	NON
Préciser le type, et si une consultation est prévue : la consultation ophtalmo. est prévue la consultation ophtalmo. est déjà réalisée

Signes fonctionnels

Pour l’EVA, demander au patient de donner une note de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur maximale dans l’absolu)

EVA douleur/brûlure

• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10

EVA prurit

• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10

Existe-t-il une intolérance aux topiques ?

OUI

NON

DLQI (optionnel)

Merci de préciser sa valeur OU joindre le fichier anonymisé (JPEG ou PDF, 5 Mo max).
➜ Télécharger le PDF du DLQI

Non réalisé 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 OU

Addictions

Tabagisme actif en cours

Consommation d’Alcool 1 2 à 5 5 à 10 > 10

Facteurs aggravants

Plusieurs choix possible

aucun Caractère saisonnier Chaleur Exposition solaire Froid Stress Topiques, y compris émollients

Antécédent d’application de dermocorticoïdes

Biopsie cutanée (non obligatoire)

Traitement de la dermatose faciale mixte

Traitements dans l’année précédant la consultation

Topique à visée dermatite séborrhéique

Dermocorticoïde

Imidazole

Ciclopiroxolamine

Gluconate de lithium

Tacrolimus

Autre(s) traitement(s) systémique(s)

Topique à visée anti-rosacée ou dermatite péri-orale

Métronidazole

Ivermectine locale

Tartrate de brimonidine

Autres

Traitements systémiques

Cyclines

Isotrétinoïne orale

Itraconazole per os

Autres (facultatif)

Photos du visage

Photos obligatoires

Fichiers JPEG (5 Mo max.), anonymisés svp. | voir les conseils de prise de vue Chargez une nouvelle image pour en remplacer une.

De face (frontale)	Profil gauche	Profil droit

Autres photographies (facultatives)

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